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一文教你看懂报销账单

2019-11-4 09:27| 发布者: 堇色 | 查看: 30037| 评论: 0|原作者: 记者 储继明 通讯员 赵燕|来自: 颍州晚报

摘要:   城乡居民医保参保人员就医出院后,会涉及到医保报销。那么,医保到底怎么报销,报销多少钱,实际应付多少钱呢?许多人对此还是“傻傻分不清楚”。记者结合一位患者的医疗补偿结算单,请市医保局相关科室负责人郑 ...
  城乡居民医保参保人员就医出院后,会涉及到医保报销。那么,医保到底怎么报销,报销多少钱,实际应付多少钱呢?许多人对此还是“傻傻分不清楚”。记者结合一位患者的医疗补偿结算单,请市医保局相关科室负责人郑红艳予以解读。
  
  先附上一位患者的医疗补偿结算单:里面“总费用”、“可报费用”、“新农合补偿额”、“大病保险补偿额”、“民政救助额”等栏目有一串串的数字。大家看了是不是有点“犯晕”?
  
  暂时看不懂不要紧,先看看2019年度我市住院报销政策,看过才能明白结算单中的内容。
  
  前述就是我市2019年度城乡居民医保的住院报销基本政策。看过是不是还是有点头晕?不要紧。接下来,我们就结合住院报销政策,解读上面那份医疗补偿结算单。
  
  医疗补偿结算单表中住院总费用106108.77元,其中可报销费用(合规费用)91566.11元,城乡居民医保(新农合)报销68675元,大病保险报销19160.26元,医疗救助2611.6元。这些数字是怎么来的呢?
  
  ■住院总费用指病人因生病导致住院产生的医疗费。
  
  ■可报销费用(合规费用)是根据医保目录等直接结算来的医药费、住院费等。
  
  ■基本医保(新农合)报销。根据2019年普通住院医保报销政策,城乡居民基本医保基金报销=(合规费用-起付线)×报销比例,所以,城乡居民基本医保基金=〔91566.11(可报销费用)-700(市医院起付线)〕×75%=68675元,也就是报销68675元。
  
  ■报销大病保险。大病保险报销是指,一个保险年度内,参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分,大病保险基金分费用段按比例报销。
  
  这位患者城乡居民基本报销后,可以享受大病保险,根据大病保险政策,大病保险=(医疗总费用-基本医保报销-大病保险起付线-医疗机构起付线)×分段报销比例。大病保险报销额=〔106108.77元(住院总费用)-68675元(基本医保报销)-5500元(该患者为低保户大病保险起付线减半,即1.1万元×0.5)-700元(市医院起付线)〕×60%(超出部分为起付线至5万元段,分段报销比例为60%)=19160.26元。
  
  ■医疗救助报销。因该群众是低保户,享受医疗救助待遇,医疗救助报销=〔91566.11(可报销金额)-68675(基本医保)-19160.26(大病保险)〕×70%(合规住院自负费用救助比例不低于70%)=2611.60元。
  
  因此该患者经过基本医保、大病保险、医疗救助报销后,个人仅负担106108.77元-68675元-19160.26元-2611.60元=15661.91元,实际报销比例85.3%。
  
  这下,你看明白了吗?

  住院报销政策
  
  1.普通住院
  
  参保居民在一级及以下医疗机构起付线200元,政策范围内报销比例85%;二级和县级医疗机构起付线500元,政策范围内报销比例80%;三级(市属)医疗机构起付线700元,政策范围内报销比例75%;三级(省属)医疗机构起付线1000元,政策范围内报销比例70%。到市域外(不含省外)住院治疗的,上述类别医疗机构起付线增加1倍,报销比例降低5个百分点。到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过1万元),报销比例60%。
  
  2.分娩住院
  
  分娩(含剖宫产)住院定额补助800元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行,但不再享受定额补助。
  
  大病保险
  
  一个保险年度内,参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分,大病保险基金分费用段按比例报销。
  
  1.起付线
  
  一个保险年度计1次起付线,大病保险起付线为1.1万元。
  
  2.报销比例
  
  大病保险起付线以上5万元以内段,报销比例60%;5—10万元段,报销比例65%;10—20万元段,报销比例75%;20万元以上段,报销比例80%。
  
  3.封顶线
  
  大病保险封顶线30万元。
  
  医疗救助政策
  
  救助对象包括最低生活保障对象;特困供养人员;农村建档立卡贫困人口;低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人;因病致贫家庭重病患者(指因医疗费用支出超过家庭负担能力,导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者);当地政府规定的其他特殊困难人员。
  
  1.实施住院救助
  
  对救助对象中的大病及重症慢性病患者,视情实施医前、医中或医后救助。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种,可采取按病种付费等方式给予救助。
  
  2.规范门诊救助
  
  重点针对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗,且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象。2019年,医疗救助对低保对象、特困供养人员在年度救助限额内,合规住院自负费用救助比例不低于70%。根据各县市区实际住院救助年度限额为1-2万元不等。

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