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大数据筛查为防欺诈骗保添“火眼金睛”

2021-10-18 08:52| 编辑: 我爱斑斑 | 查看: 6419| 评论: 0|原作者: 记者 储继明 通讯员 王军|来自: 颍州晚报

      防欺诈骗保又添“火眼金睛”。记者获悉,我市近期出台《阜阳市医保基金使用数据筛查制度(试行)》,助力医保基金监管智能化精准化。
  
  按照数据筛查制度,医保和医疗等部门在建立信息数据共享合作的基础上,建立多渠道数据归集共享机制,依托大数据和云计算等新技术,建立线上线下融合的医保智能监控系统对各定点医药机构进行数据采集。数据采集字段包括参保人基本信息、就诊机构、就诊时间、疾病诊断、疾病病种、医保药品、医用耗材、诊疗项目、医疗服务设施、辅助检查、结算时间、就诊次数、医务人员信息及各采集字段的关系等。
  
  对定点医疗机构,筛查规则重点关注分解住院、挂床住院,违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,重复收费、超标准收费、分解项目收费,串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等;对定点零售药店重点关注非常规经营时间段频繁刷卡;大额刷卡金额或整数刷卡金额;销售量或金额占比较高的药品、留存医保卡进行代刷卡等。
  
  在数据分析阶段,通过统计、财务、医学知识、诊疗规范、医保规定等场景的特征,敏感指标变化,进销存数据对比等识别风险问题;确定疑点数据后,进行比对、分析,筛选出可能存在疑点的数据线索,结合现场检查、重点抽查、突击检查、询问回访、病例抽审等方式,核查数据线索,对医保病人住院管理、医保收费管理、信息系统运行、三大目录执行、特殊疾病门诊、普通门诊刷卡购药等情况执行医保政策开展检查。
  
  在此基础上,试点并推广医保智能场景监控。我市现已接入42家定点医药机构,通过人脸及生物特征识别实现对医药机构和参保人员的事前、事中、事后全方位监管。
  
  截至目前,我市在日常稽核、交叉互查中大数据筛查发现可疑数据1692662条、违规数据191123条,涉及医保基金金额365.79万元。

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