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医改，是道世界难题。近些年，全国各地积极探索各种医改模式。2017年以来，界首医改模式声名鹊起，界首一度被誉之为医改的“小岗村”，省内外多地纷纷前往考察学习。 今天，再看界首医改，依然风生水起。一组数字显示：2020年，界首市全民健康素养30.5%，高于全省平均值26.1%；医保基金结余800多万元；域内就诊率达90.17%；2021年，在阜阳市卫健委第二季度满意度抽查中总体满意率为99.75%，位居医疗机构第一名。11月26日，省卫健委党组书记刘同柱在界首市全民健康管理工程规划纲要讨论会上说，界首医改亮点颇多，紧密型医共体建设做得扎实，绩效改革有创新，希望通过下一步规划的实施，能够出现超越“天长模式”的“界首模式”。 一场自下而上的改革刀刃向内，组建紧密型医共体，推进医疗资源下沉，实行双向转诊、分级诊疗界首医改是怎样取得亮眼成绩的？这究竟是一种什么样的模式？ 界首市委书记何逢阳一席话概括出答案：“从各地探索情况看，政府主导的医改很难取得完全成功，因为自上而下的改革往往不能透彻了解基层要什么；业务主管部门主导的医改也很难成功，因为它站在监管部门的角度，是一种控制思维，改革容易走进误区。界首医改是自下而上的改革，是基层医疗机构自发形成的改革。说医改的‘小岗村’也不为过。” 起始于2009年的基层医改，对基层卫生机构实行收支两条线，导致医疗健康事业发展出现诸多弊端：乡镇卫生院发展滞后，人才流失严重，门可罗雀，但市一级医院却人满为患。一时间，老百姓看病难看病贵，就医感受差，医生工作没有成就感，医保基金利用率不足。 2015年，界首市成为安徽省第一批医共体试点，开始了医改探索。当年，该市引进安徽太和中医药集团，对市中医院进行股份制改革；对市人民医院进行改革，在全省率先公开招聘公立医院院长，实行年薪制。 2016年，界首市人民医院与12家乡镇卫生院组成了紧密型医共体，在人、财、物上全面帮扶，实现职责、资金、服务、信息的全面融合；界首市中医院与6个乡镇卫生院组成了紧密型医共体，形成了与界首市人民医院良性竞争格局。 一系列动作，激活了界首医改的一池春水。 “这是一场刀刃向内的改革！”对于医改，界首市医院副院长张学武有壮士断腕的决心。他说，医共体建立前，医院的医疗业务收入增长率每年维持在20%左右；建立后，增长率由2016年的14%下降到2020年的1%。 但张学武并未因此有任何失落。“作为牵头医疗机构，我们的眼光和心胸不应局限于一家医院的医疗收入，而应在更高的站位上看待全市医改。”张学武说，虽然市医院医疗业务增速放缓，但乡镇卫生院却实现了巨大发展。从2016年到2020年，界首市医院医共体内乡镇卫生院的医疗业务收入由2582万元增长到7506万元，门诊人次由24.9万增长到108万，手术台次由456万台次增长到2610万台次。 对于界首市泉阳镇的居民来说，来自界首市医院急诊科的吕志刚医生已经成了大家的老朋友。从去年11月起，作为医共体帮扶医生，吕志刚每周到泉阳镇卫生院坐诊带教至少5天。规范病例、手术示教、带人查房……都是他的责任。 “授人以鱼不如授人以渔。”吕志刚说。在他的带动下，泉阳镇卫生院已能独立开展抢救房颤、阵发性室上性心动过速、轻微农药中毒等多项抢救。 古往今来，改革常遭质疑和阻力。界首市医院为什么要割自己的肉，在人、财、物方面全力支持基层医疗卫生机构建设？这样的做法，很多人一度都不理解。 “这就是理念问题。防病在村，小病在乡，大病在市。从市医院的角度来说，我们是弃低端、要高端。”张学武认为，过去，患者不相信基层医疗机构，普通病、常见病都一窝蜂来市医院治，导致医院医生没有多余精力钻研高精技术，大病、难病不敢治、没能力治，患者便外出就医，域内就诊率随之走低，进而导致家庭医疗负担重、医保基金压力大，而市医院也得不到可持续、跨越式发展。 在张学武的理念中，县市级医院要瞄准疑难杂症的治疗，要致力于开发高端医疗市场。 “紧密型医共体建设，让医疗资源下沉，病人自然下沉，真正从体制机制上实现双向转诊、分级诊疗，我认为这是很好的。”界首医改模式获得了省卫健委党组书记刘同柱的认可，“县级医院提升能力非常重要，界首市医院和中医院提升了能力，才能实现大病不出县。” 打破旧有利益导向破除“量”的考核，收治病人的结构、治疗效果、医保基金结余情况与医生收入直接挂钩；奖励防未病“以前，医生开‘大处方’，想‘歪点子’，说白了就是为了多挣钱。怎样才能在增强医务工作者的责任感、使命感的同时，又能保证其收入不降、积极性不减呢？”张学武说，很多地方都是“管”，他们的思路是“导”，“制定好利益分配机制，引导到位了，不需要去管。” 在2016年建立紧密型医共体的同时，界首市人民医院也进行了绩效改革。 记者了解，改革前，该院收治的病人不分类，医生收入主要看“量”。改革后，该院把临床入院病例分为普通型、急症、重症、危重症，引导科室收治疑难危重病人。收治病人的结构、治疗效果、医保基金结余情况与医生收入直接挂钩。 地方医改的坚冰就此被打破。 “引导医生专研高精技术，而不一味钻营蝇头小利；引导医生用最合适的路径治疗，而不过度医疗。”张学武说，如此一来，既能保证收入水平，又能实现医院的可持续发展。 一场触及利益的改革再次收到了成效。与2016年相比，今年上半年，界首市人民医院重症病人和危重型病人的就诊率由37.74%上升到57.91%，三、四类手术的比例由18.9%上升到57.72%。 旧有利益的打破还不止于此。拿1块钱去防病，能节约7-8元治病费用，这是世界性规律。界首在不增加财政投入的前提下，将部分医共体内医保资金前置为疾病预防经费，即每年从医保基金中拿出2000万元用于防病，充分调动市乡村三级医生防病的积极性，实现从以治病为中心向以健康为中心的理念转变。 “组建紧密型医共体后，大家伙在一个锅里吃饭。一个家庭过日子，就会想办法省钱。省下的钱怎么用，这也涉及到关键的利益分配问题。”界首市卫健委副主任刘先才说，如果解决不了医生责任感和积极性的关系，模式再好也执行不下去。 记者了解，去年界首市医保资金结余800多万元，其中，界首市人民医院医共体结余约680万元，界首市中医院医共体结余约130万元。界首市医院医共体内的资金按5:3:2的比例奖励给县乡村三级医疗机构，促使医务人员主动节省医保资金。 以界首市芦村镇芦村卫生室为例，因防未病工作扎实有效，2020年度医保奖励金达9万多元。 重构利益导向带来了显著效果。2018年至2020年，界首市高血压患者住院率由37.8%下降到25.9%，心血管疾病住院率由16.8%下降至13.3%，常见病、多发病、慢性病得到有效控制。 构建全民健康管理体系编制规划，推出一揽子卫生健康事业发展措施，把“健康促进”打造成界首名片通过多年努力，界首医改走出了自己的风格，医保资金结余、域内诊疗率、群众满意度等几个关键数字令行业惊艳。下一步，界首医改将何去何从？ 11月26日，界首市全民健康管理工程规划纲要讨论会受到广泛关注。其中，最重要的内容是通过《健康界首2049发展战略规划》《全民健康管理工程规划》等，以规划为引领推进健康促进市创建。同时，在方法上进一步创新，拟建设三大平台——一是组建界首总医院，总医院是政府平台，主要发挥其公益性、主导性；二是成立养城健康集团，为卫生健康事业高质量发展打造一个市场化平台，拓展发展空间；三是健康促进会，这是界首市总工会主导的社会组织，在健康促进市创建、全民健康管理中发挥重要作用。三方共同发力，凝聚促进健康界首建设的强大力量。 “下一步，将以规划为引领，以‘三大平台’为支撑，推深做实‘医防融合、医养结合、医健联合’医改新模式，即以疾病预防为主，做实医防融合；以医养康为方向，做优医养结合；以健康运动为时尚，做实医健联合。”界首市卫健委主任王云飞表示。 为此，去年以来，界首市连续推出一揽子卫生健康事业发展措施。如，针对目前面临的医疗卫生人才总量不足、结构不优的短板，推进公立医院人事制度、疾病管理中心、百名医生驻村等再创新，授予公立医院卫生专业技术人员聘任自主权；制定出台《界首市医疗卫生人才引进管理办法》，落实高级人才、急需紧缺人才、985、211等高校毕业生补贴、补助、长租房政策，建设人才公寓杏林苑，对引进的人才直接纳入编制周转池管理。 另外，界首市人民医院还与上海瑞金医院、中日友好医院开展合作，提升医务整体水平，相继成立了卢洪洲、卜军、郑志等10个名医工作室。界首市中医院与上海九院骨科、龙华医院建立专科联盟，专家定期开展坐诊、查房、手术带教，成立了刘健博士和方朝晖博士工作站。 “目前，界首市医院的感染科和界首市中医院的肺病科已跻身省级重点专科。但与群众的就诊需要相比，这样的名专科还是有些少。”界首市卫健委有关负责同志表示，今后将继续实施“走出去、请进来”策略，积极融入长三角，不断汲取优质资源，打造一批重点专科、骨干专科、特色专科、基础较好的服务专科，不仅“一枝独秀”，还要“百花齐放”。 “把‘健康促进’打造成界首名片。市委市政府始终把人民健康放在优先发展的战略地位，将健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康，让健康无处不在，让健康公平可及，努力实现共建健康界首、共享健康生活的目标。”何逢阳说。 界首医改，观前路，风生水起；往后看，任重道远。 |
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