医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，能否物尽其用关系着群众切身利益。为严守医保基金安全红线，堵塞医保基金使用监督管理漏洞，近日，我市出台《阜阳市医疗保障基金监管长效机制》，明确将建立监督检查、智能监控、信用监管、医疗保障基金综合监管、医药卫生行业综合监管、社会监督、督导考核等七大机制，积极推进医保基金监管制度改革，加快形成以法治为保障，以信用管理为基础，以多形式检查、大数据监管为依托的全方位监管格局，构建全过程、全周期、全链条的监管机制。

　　

　　建立完善智能监控系统

　　

　　实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变

　　

　　依据《长效机制》，我市将建立完善医疗保障智能监控系统，加强大数据应用，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，推动基金监管从事后监管向事前提示、事中监控转变。在就医、检查、住院、购药等场景，对参保人员异常就诊行为进行同步在线监控，实现诊疗数据和服务影像的实时比对，有效收集和锁定违规证据，逐步从稽核人员现场查验转变为以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管精准化、智能化水平。

　　

　　构建全市统一的医疗保障信息平台，对全市医保信息化资源进行统一管理，实现医保管理标准化、智能化、科学化。建设医保监控系统，实现医保数据“一屏全控”。

　　

　　对经大数据筛查出的同一时间地点入院、住院频次高、大额检查诊疗患者等高风险重点人员信息，将根据实际应用场景予以重点监控，进行实时比对、实时预警。

　　

　　强化信用监管

　　

　　对不同信用等级的定点医药机构，实行差别化的监管措施

　　

　　信用监管机制方面，建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和激励惩戒制度，引导各类信用主体自觉遵规守法。

　　

　　以定点医药机构、医保医师、参保人等为信用主体，探索建立医保基金监管信用评价相关标准、规范和指标体系。完善定点医药机构信用档案，确定定点医药机构信用等级，对不同信用等级的定点医药机构，实行差别化的监管措施。

　　

　　建立“黑名单”制度。对被确认为欺诈骗保的定点医药机构法定代表人、股东、实际控制人和医保医（药）师及参保人等，应纳入欺诈骗保失信行为人“黑名单”。被列入“黑名单”的定点医药机构和人员，向社会公布。

　　

　　用好第三方力量。引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。建立由医学、信息、财务、审计、统计等组成的医疗保障基金监管专家库，协助开展对定点医药机构进行检查、抽查和案件查办中的数据比对、财务审计和病历分析等。

　　

　　夯实综合监管

　　

　　综合运用日常巡查、专项检查、交叉互查等方式，提高检查实效，确保查深查透查细

　　

　　在监督检查机制方面，《长效机制》提出建立完善多形式日常监督检查制度，综合运用日常巡查、专项检查、交叉互查、病历评查、联合检查、聘请第三方检查、建立紧密型县域医共体驻点监督制度等方式，提高检查实效，确保查深查透查细。

　　

　　实行医药卫生行业综合监管机制。有关部门和单位按照“谁许可谁负责，谁主管谁监管”的原则，依法履行医药卫生行业的审批、监管职责。强化医疗乱象专项整治、财务审查、“三医”联动。

　　

　　借助社会力量构筑医保监管体系。建立信息公示制度，医保经办机构定期向社会公告基金收支和收益情况，接受社会监督；落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度；主动曝光典型案例，回应社会关切；建立医保基金社会监督员制度，邀请人大代表、政协委员、媒体人员和群众代表等参与监督，构建基金安全防线，形成多方联动、社会参与的医疗保障监管新格局。

　　

　　畅通举报投诉途径，完善投诉举报奖励制度。在政府网站、微信公众号、官方微博、公共服务平台等开通举报专栏、设立举报电话，拓宽社会监督渠道。对举报线索查证属实的，及时足额兑现奖励资金，同时做好对举报人的保密工作。

　　

　　在督导考核方面，建立层级督导、联合督导、信息报告制度，强化结果运用，夯实责任，纳入考核管理。